نام بیمار *
شماره موبایل *
شماره ملی *
آدرس
مدت ابتلا به اختلالات خواب (بر اساس سال)
1. مشکل در به خواب رفتن
2. مشکل در تداوم خواب
3. مشکل در بیدار شدن بسیار زود
4. میزان رضایت یا عدم رضایت شما از الگوی اخیر خوابتان چگونه است؟
5. فکر میکنید مشکل خواب شما تا چه حد در کارکرد روزانه شما (برای مثال خستگی روزانه، توانایی انجام کار یا کارهای روزمره، تمرکز، حافظه، خلق و غیره) تداخل میکند؟
6. فکر میکنید اختلال کیفیت زندگیتان به علت بدخوابی، تا چه حد برای دیگران قابل توجه بوده است؟
7. در حال حاضر تا چه اندازه درباره مشکل خواب خود نگران یا آشفته هستید؟
ثبت و مشاهده نتیجه
