نام بیمار *
شماره موبایل *
شماره ملی *
آدرس
مدت ابتلا به اختلالات خواب (بر اساس سال)
در هر یک از موقعیتهای زیر، چقدر احتمال دارد که چرت بزنید یا به خواب بروید (نه صرفاً احساس خستگی)؟
1. نشستن و مطالعه کردن
2. تماشای تلویزیون
3. نشستن و با کسی صحبت کردن
4. بعد از ناهار، آرام در محیطی نشستن
5. بدون فعالیت در یک مکان عمومی نشستن، مانند حضور در جلسه، مسجد، سخنرانی یا سینما
6. به عنوان مسافر در یک اتومبیل، به طوری که یک ساعت بدون توقف باشید
7. در بعد از ظهر دراز کشیدن برای استراحت، به طوری که محیط مناسب بوده و اجازه این کار را داشته باشید
8. در یک وسیله نقلیه هنگامی که برای دقایقی در ترافیک متوقف است
ثبت و مشاهده نتیجه
