نام بیمار *
شماره موبایل *
شماره ملی *
آدرس
مدت ابتلا به اختلالات خواب (بر اساس سال)
1. آيا احساس ناخوشايند و ناراحتی در پاها (و یا دستها) داريد که تمایل داريد آنها را حرکت دهيد؟
2. آيا علائم در زمان استراحت بدتر میشود و فعالیت موجب کاهش موقت آن میشود؟
3. آيا علائم شما در اواخر روز و شب مخصوصا هنگام استراحت تشديد پيدا میكند؟
4. آيا حرکت اندامها مثل راه رفتن یا مالش آنها به یکدیگر باعث کاهش ناراحتی میشود؟
ادامه
بر اساس پاسخهای شما به سوالات غربالگری، معیارهای تشخیصی سندرم پای بیقرار در حال حاضر برقرار نیست؛ بنابراین نیازی به تکمیل پرسشنامه شدت نیست.
5. چقدر از بيقرار بودن پاهاي خود احساس ناراحتي ميكنيد؟
6. چقدر تمايل داريد پاهاي خود را حركت دهيد؟
7. به نظر شما بيقراري پاها، چقدر بر روي خلق و خوي شما (مانند عصبي شدن، افسردگي...) اثر گذاشته است؟
8. به نظر شما علائم بيقراري پاها چقدر بر فعاليتهاي اجتماعي، شغلي يا خانوادگي شما اثر گذاشته است؟
9. چقدر خواب شما به علت بيقراري پاها مختل ميشود؟
10. شدت خستگي يا خوابآلودگي شما در طول روز چقدر است؟
11. فكر ميكنيد شدت بيقراري پاهاي شما چقدر است؟
12. چند وقت يكبار دچار علائم بيقراري پاها ميشويد؟
13. به طور متوسط در شبانه روز چند ساعت دچار علائم بيقراري پاها ميشويد؟
14. چقدر احساس ناخوشايند در پاهاي شما با حركت كردن برطرف ميشود؟
ثبت و مشاهده نتیجه
