نام بیمار *
شماره موبایل *
شماره ملی *
آدرس
1. برایم مشکل است آرام بگیرم.
2. متوجه شده ام دهانم خشک می شود.
3. فکر نمی کنم بتوانم هیچ نوع احساس خوبی را تجربه کنم.
4. تنفس کردن برایم مشکل است.
5. برایم سخت است در انجام کار پیشقدم شوم.
6. به موقعیت هایم به طور افراطی واکنش نشان می دهم.
7. در بدنم احساس لرزش می کنم.
8. احساس می کنم انرژی روانی زیادی مصرف می کنم.
9. نگرانم که مبادا دربعضی موقعیت ها دچار ترس شوم یابه کار احمقانه ای دست بزنم.
10. احساس می کنم چیزی ندارم که منتظرش باشم.
11. خودم را پریشان و سردرگم احساس می کنم.
12. آرام بودن و در آرامش به سر بردن برایم مشکل است.
13. احساس دل مردگی و دل شکستگی دارم.
14. نسبت به هر چیزی که مرا از کار بازدارد بی تحمل ونابردبارم (صبر وتحمل ندارم).
15. احساس می کنم هر لحظه ممکن است دچار ترس و وحشت شوم.
16. قادر نیستم درباره خیلی چیزها شور و شوق از خود نشان دهم.
17. احساس می کنم به عنوان یك فرد ارزش زیادی ندارم.
18. فکر می کنم بسیار حساس و زود رنج هستم.
19. بدون اینکه هیچ گونه فعالیت بدنی انجام دهم متوجه شده ام که قلبم غیر عادی کار می کند.
20. بدون هیچ دلیل موجهی احساس ترس می کنم.
21. احساس می کنم زندگی بی معنا است.
ثبت و مشاهده نتیجه
