1) معمولاً چه ساعتی به تخت‌خواب می‌رفتید؟

2) معمولاً چند دقیقه طول می‌کشید تا بخوابید؟

3) معمولاً چه ساعتی از خواب بیدار می‌شدید؟

4) چند ساعت خواب واقعی در شب داشتید؟ (غیر از زمانی که در تخت بیدار بودید)

5) در ماه گذشته چند بار مشکلات زیر باعث اختلال خوابتان شده؟

6) در کل، کیفیت خواب خود را در یک ماه گذشته چطور ارزیابی می‌کنید؟

7) چند بار از دارو برای کمک به خوابیدن استفاده کرده‌اید؟

8) چند بار هنگام رانندگی، غذا خوردن یا فعالیت اجتماعی مشکل بیدار ماندن داشتید؟

9) چقدر مشکل داشتید که برای انجام کارها اشتیاق کافی داشته باشید؟